PENDATAAN COVID-19 DAN KONDISI SISWA                                     Tahun Pelajaran 2021-2022
Yth. Orangtua/Wali murid PG Kesatuan                                                                                                                                                
Dengan ini kami meminta kesediaan orangtua/wali murid untuk melengkapi data-data yang berkaitan dengan tempat tinggal dan kondisi kesehatan anak, serta pendataan vaksinasi orangtua/wali murid. Silahkan untuk mengisi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya.        

Terimakasih,

Kepala PG/TK Kesatuan
Nama Orangtua/Wali murid *
Nama Siswa *
Kelas *
1. Apakah anggota keluarga anda yang satu rumah/tempat tinggal pernah terpapar Covid-19 *
2. Jika Ya, anggota keluarga tersebut adalah ..... *
3. Tindak lanjut saat ada anggota keluarga ada yang terpapar covid-19 ..... *
4. Ayah sudah melakukan Vaksinasi Covid-19 ke ..... *
5. Ibu sudah melakukan Vaksinasi Covid-19 ke ....
Clear selection
6. Apakah siswa pernah memiliki riwayat kontak erat dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 *
7. Apakah siswa memiliki kondisi medis penyakit penyerta(Comorbidity) yang tidak terkontrol *
8. Apabila Ya mohon untuk mencantumkan penyakit penyerta tersebut(bila tidak memiliki penyakit penyerta mohon  diisi tidak ada) *
9. Apakah siswa mampu untuk mengungkapkan bila ia merasa dirinya kurang sehat? *
10. Apakah siswa terbiasa untuk mengenakan masker *
11. Apakah siswa terbiasa mencuci tangan dengan sabun selama 20 detik dengan air mengalir *
12. Menerapkan etika batuk/bersin, misalnya menutup dengan lengan atas/siku *
13. Menghindari Kerumunan *
14. Menjaga jarak fisik ketika berinteraksi dengan orang lain *
15. Terbiasa menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat(PHBS) dirumah /sekolah *
16. Nomor telepon yang dapat dihubungi pihak sekolah berkaitan dengan kesehatan siswa *
17. Nomor telepon tersebut adalah milik  .... *
18. Nama dan nomor telepon dokter keluarga yang dapat dihubungi(bila ada) *
19. Tempat tinggal siswa di ..... *
20. Tuliskan kecamatan tempat tinggal siswa *
21. Tempat tinggal berada dikabupaten/kota dengan zona *
22. Akses transportasi dari rumah kesekolah memungkinkan penerapan jaga jarak *
23. Akses transportasi yang digunakan untuk ke/pulang dari sekolah (bisa pilih lebih dari satu) *
Required
24. Yang berada dalam satu kendaraan tersebut:(check semua yang berlaku) *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Kesatuan. Report Abuse
Google Forms